Rehabilitative Leistungen

MEDIZINISCHE UND REHABILITATIVE LEISTUNGEN FÜR SHT−BETROFFENE IM RAHMEN DES SOZIALVERSICHERUNG (ASVG, GSVG)

 

I. VERSICHERUNGSFALL „KRANKHEIT“ IM RAHMEN DER KRANKENVERSICHERUNG:

 

A. Definition:

„Krankheit“ (gem. § 120 Abs.1 Z. 1 ASVG): regelwidriger Körper− oder Geisteszustand, der die Krankenbehandlung notwendig macht.

Krankenbehandlung ist notwendig, wenn dadurch der regelwidrige Zustand günstig beeinflusst werden kann, auch wenn sie das Leiden nur erträglicher gestalten und der Verlängerung des Lebens dienen kann. Entscheidend ist, dass der regelwidrige Körper− oder Geisteszustand durch therapeutische Mittel noch positiv beeinflussbar ist. Demgegenüber sind „Gebrechen“ in ihrem Wesen nicht mehr beeinflussbare gänzliche oder teilweise Ausfälle normaler Körperfunktionen (zB Folgen von Operationen, Verbrauchserscheinungen etc.), die sich durch Krankenbehandlung nicht mehr beeinflussen lassen. Nur „Pflegebedürftige“ sind daher nicht krank iSd. Krankenversicherung.

 

B. Zuständigkeit:

1.      ASVG: GKK

2.      GSVG: Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft

C. Leistung:

Krankenbehandlung:

o       ohne zeitliche Begrenzung für die Dauer der Krankheit

o       Sie muss ausreichend und zweckmäßig sein und darf das notwendige Ausmaß nicht überschreiten (siehe Richtlinien des Hauptverbandes der SV−Träger)

o       Krankenscheingebühr

1.      Ärztliche Hilfe: gem. §§ 135ff ASVG:

·        Vertragsärzte (Krankenschein; direkte Kostenverrechnung)

·        Wahlärzte (Privathonorar, Kostenersatz nach Tarif bzw. nach ASVG 80% des Vertragstarifs)

·        Ärzte in eigenen Einrichtungen (Ambulatorien)

·        Ärzte in Vertragseinrichtungen (zB. Krankenhausambulanzen) gem. § 91 GSVG:

·        Sachleister: Versicherter bekommt Krankenschein und hat einen 20%igen Kostenanteil selbst zu tragen

·        Geldleister: Versicherter muss Arzt selbst bezahlen und erhält bis zu 80% der tatsächlich entstandenen Kosten rückerstattet.

2.      Heilmittel:

Notwendige Arzneien und sonstige Mittel, die zur Beseitigung oder Linderung der Krankheit oder zur Sicherung des Heilerfolges dienen (§§ 136 ASVG und 92 GSVG)
Ausgabe durch öffentliche Apotheken oder Hausapotheken der Ärzte auf Rechnung der Versicherungsträger

Voraussetzung: Verordnung (Rezept) durch Arzt; Rezeptgebühr für jedes Heilmittel pro Packung/Vorschreibung (Befreiungsmöglichkeiten)

3.      Heilbehelfe:

Brillen, orthopädische Schuheinlagen etc. (§§ 137 ASVG und 93 GSVG)

Gänzliche oder teilweise Kostenübernahme durch Versicherungsträger

4.      Anstaltspflege:

·        wird gewährt, wenn und solange es die die Art der Krankheit erfordert oder wenn eine entsprechende häusliche Pflege unmöglich ist durch insbesondere folgende Einrichtungen:

·        landesfondsfinanzierte Krankenanstalten

·        eigene Krankenanstalten des Versicherungsträgers

·        andere Anstalten, mit denen Versicherungsträger in einem Vertragsverhältnis steht

·        Kosten:

·        ASVG: KV−Träger übernimmt Kosten der Anstaltspflege in der allgemeinen Gebührenklasse (primär einer landesfondsfinanzierten Krankenanstalt) bei Versicherten zur Gänze, bei Angehörigen während der ersten 4 Wochen nur zu 90% (eventuell Ersatz der 10% durch Sozialhilfe)

·        GSVG: Keine Kostenbeteiligung des Versicherten (außer dem Spitalskostenbeitrag, der von Krankenanstalten eingehoben wird). Unterschiede gibt es zwischen Sach− und Geldleistern.

·        Länderweise unterschiedlicher Kostenbeitrag für allgemeine Gebührenklasse täglich für höchstens 28 Kalendertage pro Jahr

5.      Medizinische Hauskrankenpflege:

Umfasst ausschließlich medizinische Leistungen und qualifizierte Pflegeleistungen wie Injektionen, Wundversorgung, und wird gewährt, wenn und solange es die Art der Krankheit zulässt, anstelle von Anstaltspflege und muss durch diplomierte Krankenschwestern oder Krankenpfleger erbracht werden.

Maximale Dauer: 4 Wochen

6.      Fahrt− und Transportkosten (Satzungsbestimmungen):

Derartige, mit einer Krankenbehandlung oder Anstaltspflege zusammenhängende Kosten werden nach bestimmten Richtlinien und immer nur bis zur nächstgelegenen Behandlungsstelle gewährt.

 

II. VERSICHERUNGSFALL „UNFALLHEILBEHANDLUNG ALS FOLGE VON ARBEITSUNFALL ODER BERUFSKRANKHEIT“ IM RAHMEN DER UNFALLVERSICHERUNG:

 

A. Definition − § 189 ASVG:

Unfallheilbehandlung hat mit allen geeigneten Mittel die durch einen Arbeitsunfall oder eine

Berufskrankheit hervorgerufene Gesundheitsstörung oder Körperbeschädigung bzw. Minderung

der Erwerbsfähigkeit zu beseitigen bzw. weitgehend zu bessern.

 

B. Zuständigkeit:

Allgemeine Unfallversicherungsanstalt (für alle selbstständig oder unselbstständig Erwerbstätigen, für die nicht anderer Versicherungsträger zuständig ist)

 

C. Leistung:

1.      Unfallheilbehandlung:

·        Gleiche Mittel wie im Rahmen der Krankenversicherung, insbesondere:

·        Ärztliche Hilfe

·        Heilmittel

·        Anstaltspflege

(eigene Unfallkrankenhäuser, Unfallstationen bzw. Reha−Zentren der Unfallversicherung)
Zeitlich unbegrenzte Gewährung, bis der Zweck erreicht ist.
Vorleistungspflicht der Krankenversicherungsträger (ohne Pflicht zur Zahlung eines Spitalskostenbeitrag bei Arbeitsunfall oder Berufskrankheit): UV−Träger kann jedoch die Behandlung jederzeit an sich ziehen. Bei Selbstständigen und Schülern besteht Anspruch spätestens (die Satzung kann auch einen früheren Zeitpunkt bestimmen) ab Beginn des 3. Monats nach Eintritt des Versicherungsfalles.

·        Barleistungen während Anstaltspflege:

·        Familiengeld für Angehörige

·        Taggeld, wenn keine Angehörige vorhanden sind

·        Besondere Unterstützung als freiwillige Leistung bei längerer Anstaltspflege (Fam.− u. Taggeld ruhen bei Bezug von Krankengeld und bei Fortzahlung von mehr als 50% des Entgelts; kein Anspruch für Schüler und Studenten)

2.      Rehabilitation:

Siehe unten!

 

III. VERSICHERUNGSFALL „REHABILITATION“ IM RAHMEN DER KRANKEN−, UNFALL− UND PENSIONSVERSICHERUNG:

 

A. Definition:

Ziel der Rehabilitation ist es, dass der Versicherte wieder im beruflichen und wirtschaftlichen Leben sowie in der Gemeinschaft einen angemessenen Platz einnehmen kann.

·        Arten der Rehabilitation:

·        Medizinische Rehabilitation im Rahmen der Krankenversicherung (§§ 154a ASVG und 99a GSVG), der Unfallversicherung (§ 198 ASVG) bzw. der Pensionsversicherung (§§ 300 ASVG und 157 GSVG): siehe unten

·        Berufliche und soziale Rehabilitation im Rahmen der Unfallversicherung (§ 198 ASVG) und der Pensionsversicherung (§§ 300 ASVG und 157 GSVG):

o       Berufliche Rehabilitation:
wird vom UV−Träger (im Zusammenhang mit Arbeitsunfall oder Berufskrankheit) oder von PV−Träger erbracht
Gegenstand: Berufliche Weiterbildung oder Umschulung mit dem Ziel, dass Versicherter in die Lage versetzt wird, wieder einen Beruf ausüben zu können Zuständig: SV−Träger bzw. andere Rehabilitationsträger, wie AMS, geregelt durch Bundesbehindertengesetz
Kostentragung: Aufteilung zwischen Rehabilitationsträgern und Berufsbildungsinstituten durch Rahmenverträge

o       Soziale Rehabilitation:
Leistungen des SV−Trägers, die über medizinische und berufliche Maßnahmen hinaus geeignet sind, um den Versicherten wieder in die Gesellschaft einzugliedern (zB. Darlehen zur Anschaffung eines geeigneten PKW’s, zur Adaptierung der Wohnung etc.)

 

B. Medizinische Rehabilitation:

1.      Zuständigkeit:

Regelung der Reihenfolge durch Richtlinie:

·        UV−Träger: für Rehabilitation, wenn Grund für die Behinderung Arbeitsunfall oder Berufskrankheit ist

·        PV−Träger: für Rehabilitation, wenn die Behinderung ohne Gewährung von Leistungen der Rehabilitation voraussichtlich zu Invalidität, Berufsunfähigkeit oder Erwerbsunfähigkeit führen würde oder bereits dazu geführt hat

·        KV−Träger: für Rehabilitation in ergänzender Zuständigkeit., um auch stationäre medizinische Rehabilitation der in der PV nicht oder nicht mehr Anspruchsberechtigten zu gewährleisten

Rehabilitation−Maßnahmen sind bei PV− oder UV−Träger zu beantragen, die den Antrag an zuständigen KV−Träger weiterzuleiten haben, sofern sie diese Maßnahme nicht selbst gewähren.

2.      Leistungen:

·        In Unfallversicherung:

Rehabilitation im Rahmen der Unfallheilbehandlung mit dem Ziel, den Versicherten bis zu einem solchen Grad in seiner Leistungsfähigkeit wiederherzustellen, der ihn in die Lage versetzt, im beruflichen und wirtschaftlichen Leben und in der Gemeinschaft einen ihm angemessenen Platz möglichst dauernd einnehmen zu können.

Dauer: solange und so oft, als eine Besserung der Folgen des Arbeitsunfalls oder der Berufskrankheit oder eine Steigerung der Erwerbsfähigkeit zu erwarten ist oder Heilmaßnahmen erforderlich sind, um eine Verschlimmerung zu vermeiden.

Zusätzlich Anspruch auf Versorgung mit Körperersatzteilen, orthopädischen Behelfen und anderen Hilfsmittel, die für die Erreichung dieser Ziele erforderlich ist.

·        In der Pensionsversicherung und Krankenversicherung:

Rehabilitation in PV mit dem Ziel, Behinderte bis zu einem solchen Grad in ihrer Leistungsfähigkeit herzustellen, der sie in die Lage versetzt, im beruflichen und wirtschaftlichen Leben oder in der Gemeinschaft einen ihnen angemessenen Platz möglichst dauernd einnehmen zu können (Erhalt der Berufsfähigkeit bzw. Verhinderung von Pflegebedürftigkeit)


Rehabilitation in PV mit dem Ziel, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder die Folgen der Krankheit zu erleichtern, den Gesundheitszustand des Versicherten und seiner Angehörigen so weit wiederherzustellen, dass sie in der Lage sind, in der Gemeinschaft einen ihnen angemessenen Platz möglichst dauernd und ohne Betreuung und Hilfe einzunehmen (Erhalt der Selbsthilfefähigkeit)

Maßnahmen:

·        Unterbringung in Anstalten, die vorwiegend der Rehabilitation dienen (Rehabilitationszentren und Sonderkrankenanstalten)

·        Gewährung von Hilfsmitteln

·        Gewährung ärztlicher Hilfe sowie Versorgung mit Heilmittel und Heilbehelfen, wenn diese Leistungen unmittelbar im Anschluss an eine oder im Zusammenhang mit einer der vorgenannten Maßnahmen erforderlich ist

3.      Antragsverfahren:

·        Antrag durch Patienten mit ärztlicher Begründung der medizinischen Notwendigkeit:
Verbesserung oder völlige Beseitigung der Funktionseinschränkungen durch multidisziplinäre Behandlungen. Es müssen geeignete Behandlungsmethoden bestehen, und der Patient muss geistig und körperlich in der Lage sein, die ihm angebotenen Therapien für seine Wiederherstellung zu nutzen (= Rehabilitationsfähigkeit)

·        Prüfung der Voraussetzungen und Vorschlag über Notwendigkeit, Art und Dauer der Maßnahme durch ärztlichen Dienst

·        Schriftliche Mitteilung der Entscheidung über Antrag

·        Befristete Geltung einer Bewilligung:

·        für Anschlussheilverfahren (nach Akutbehandlung): 4 Monate

·        für alle anderen Heilverfahren: 12 Monate

4.      Zuzahlung durch Patienten bei Anstaltsunterbringung:
€ 6,33 pro Verpflegstag für maximal 28 Tage

 

 

Zusammengestellt von Dr. Johannes Hofmann, Wels

 



Letzte Änderung: 21.05.2007